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严重脊髓型颈椎病的围手术期护理

发布:2010年4月17日浏览:

　　关键词] 　脊髓型颈椎病;围手术期;护理
　　脊髓型颈椎病是颈椎退行性疾病的一种,是退行性颈椎疾病中最常见、最严重的类型之一,是以椎间盘退行性变为基本病理基础,相邻椎体后缘骨赘形成,以此构成对脊髓和支配脊髓血管的压迫导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病。等认为,脊髓型颈椎病的致压物主要来自前方少数病例是由于动态因素,如椎间盘退变突出及骨赘形成或黄韧带退变丧失弹性折皱后进入椎管,引起椎管前后狭窄或形成对脊髓“卡压”作用。因此,手术解除颈脊髓压迫已成为广大学者共识。严重脊髓型颈椎病多为高龄、体弱患者手术难度及风险大。笔者回顾性分析我科收治的21例严重脊髓型颈椎病患者的治疗护理效果,介绍如下。
　　1.资料与方法
　　1.1病例资料　2003年9月～2008年1月我科收治的例严重脊髓型颈椎病患者中,男13例,女8例,年龄57～岁,平均68. 5岁。病程8个月～12年,平均4. 2年。均有双下肢肌力减弱,肌力Ⅲ～Ⅳ级,双膝腱反射亢进,出现双下肢行走不稳的时间为3 w～7个月,平均3. 5个月;双手握力减弱13例,伴有上肢根性痛11例;合并高血压14例,糖尿病例,同时合并糖尿病、高血压4例。影像学检查:颈椎正侧位片表现为颈椎生理曲度减少或消失,椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘形成,合并局限性后纵韧带骨化7例。颈椎MR I提示:均有颈椎间盘变性向后突出及骨赘形成并压迫脊髓,其中4例前后路均压迫严重,脊髓信号改变。
　　1.2手术方法　12例行前路颈椎间盘摘除或椎体次全切除+钛笼植骨融合+前路自锁钛板内固定术,其中5例在颈前路手术后3个月二期行颈后路单(双)开门颈椎管扩大成形术手术, 4例一期行后前路联合手术。全麻10例,局麻例。采用日本骨科学会脊髓型颈椎病的17分评分法〔1〕,术前评分重度JOA < 7分6例;中度评分8～12分12例;轻度～16分3例。
　　2结果
　　所有患者切口均Ⅰ期愈合,神经功能恢复良好。有5例术后感觉吞咽困难, 1～2 w后逐渐好转; 2 例术后发生脑脊液漏,引流管放置1 w后脑脊液漏逐渐消失。无定位错误、大出血、瘫痪加重、感染以及损伤食管、气管、甲状腺等严重并发症。所有患者前路手术后3个月复查时均获骨性融合无植骨块脱落、内固定失败,无死亡病例。
　　3护理
　　3.1术前护理
　　1.1.1心理护理　脊髓型颈椎病患者均有不同程度脊髓功能损害表现,加上手术部位的特殊,害怕手术会影响说话、进食、术后效果不满意及疼痛等,容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应。因此,多与患者沟通,让患者详细了解手术的重要性并介绍成功病例;介绍术前、术中、术后的护理、治疗及注意事项。使患者增强自信心,从而消除患者的焦虑、紧张等不良情绪。
　　3.1.2术前训练　颈椎前路术中要求患者仰卧,颈部处于略过伸位,同时为了暴露椎体,需较长时间将气管拉向切口对侧,术后又要求患者去枕平卧至少1 w。因此,为适应术中及术后的变化,一般要求患者术前1 w进行气管推移训练。方法:本人或他人以2～4指指端从颈部右侧或左侧将气管、食管向非手术一侧推移,开始10 ～20 min /次,后至～40 min /次;后路手术行床上俯卧位练习,胸部垫被,低头暴露后颈部,需能坚持2～3 h。术前3 d去枕平卧,训练床上大小便,以防术后发生尿潴留。
　　3.2术后护理
　　3.2.1生命体征的监护　心电监护6～24 h, 2 L /min氧气吸入6～24 h; 72 h内严密观察心率、呼吸、血压及血氧饱和度变化。一般术后戴颈围,术后3 d可行高压氧治疗促进神经恢复, 2 w后可下地排便, 3个月后复查能否去颈围及神经功能恢复情况。
　　3.2.2体位护理　颈椎手术后给予仰卧位,头后垫一薄垫后路术后颈后部应悬空,使已开大的椎管不受挤压。患者颈部保持中立位,不扭转,不过伸,不过屈,枕高度适中,轴向翻身。患者术后坐立及站立行走时间需严格遵医嘱执行,并佩戴颈托。
　　3.2.3伤口及引流管的护理　注意伤口敷料渗血、有无肿胀。如渗出多,应通知医师及时更换。颈前路术后观察有无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑,本组5例患者因前路手术出现吞咽时咽痛, 2例出现声音嘶哑,与麻醉插管及手术牵拉有关,术后给予雾化吸入, 2～4 d症状消失。保持引流通畅翻身时注意不扭曲、压迫引流管,防止引流管脱出。观察引流液的颜色、量及性质,并认真记录。
　　3.2.4并发症的观察　注意四肢运动、感觉情况,预防血肿压迫等继发性颈髓损伤,以及植骨块脱落,呼吸困难等情况的发生。术后常规静脉给予甲基强的松龙100 mg,连用2 d。应用甲基强的松龙前给予注射用奥美拉唑保护胃黏膜,以及抗炎、止血、神经脱水、雾化吸入等治疗,并预防心肺及长期卧床的相关并发症。
　　3.2.5四肢功能锻炼　术后常规予四肢肌肉按摩,四肢关节屈伸锻炼,握力锻炼,双下肢直腿抬高锻炼, 3～4 次次。
　　脊髓型颈椎病的发病率逐年上升,严重威胁患者的生存质量,手术治疗是获得良好康复的最佳方法,护理在促进患者的康复过程中占有重要地位。根据患者病情,充分做好术前训练,术后严密观察预防并发症,指导正确功能锻炼。术前体位的训练为患者耐受手术、减少并发症做了充分准备。术后护理人员掌握前路和后路手术可能的并发症知识,能及时发现隐患,减少或预防严重后果的发生,有利于患者的康复。