[摘要]目的探讨脐部双套管技术经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）胆囊切除术的可行性。方法26例胆囊疾病（胆囊息肉样病变5例，结石2l例）行TUES胆囊切除术。沿脐下缘做横行切口，建立气腹后于切口两侧置人2只5 mm操作套管。分别置入5 mm腹腔镜和操作器械。于右肋下置入直径2 mm抓钳用于协助牵引胆囊。用普通腹腔镜器械和超声刀完成胆囊切除。结果除1例因术中出血中转常规腹腔镜手术外，余25例手术成功。25例成功者手术时问25—50 min，平均35 rain。均未放置引流。无出血、胆漏等并发症发生。除脐部皱褶部位外，基本无可见的腹壁瘢痕。结论双套管技术经脐人路胆囊切除术操作简单、安全，技术上是可行的。同常规腹腔镜手术相比，TUES胆囊切除难度仍较大，在开展TUES手术初期应慎重选择病例。
　　[关键词]经脐入路内镜手术；胆囊切除术；经脐手术；经自然腔道手术；无瘢痕手术
　　随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术（scarless surgery）成为人们研究新的热点。其基本人路是经自然腔道手术（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES），即通过自然腔道（胃、结直肠或阴道）的切口将软性内镜置人腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、更加美观的效果。但由于NOTES技术难度较高，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险，并未得到广泛临床应用。我们近期开展经脐人路手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES），并在动物实验基础上进行TUES胆囊切除术，在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，可望成为有前途的腹壁无瘢痕化手术入路。
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料
　　2007年10月一2008年2月，共完成TUES胆囊切除手术26例。男9例，女17例。年龄17—68岁，平均43岁。其中胆囊结石21例，胆囊息肉样病变5例。病例选择标准：胆囊息肉样病变，或无严重胆绞痛、胆囊炎发作史，估计手术难度不大的胆囊结石。
　　1.2手术技术
　　于脐下缘切开皮肤及筋膜层，切口长1.5 cm。用气腹针穿刺建立气腹。于脐下缘切口两侧各置人5 mm trocar，尽可能增加2只trocar之间的距离（约1 cm），以便于操作。置入5 mm腹腔镜行腹腔探查。于右肋下用尖刀切开皮肤至真皮层，用气腹针穿刺腹壁，进入腹腔。退出气腹针，沿穿刺通道置入直径2 mm、工作长度25 cm抓钳（u.S.Surgical，Norwalk，CT，USA），用于牵引胆囊。于另一脐部trocar中置入普通腹腔镜器械进行操作（图1）。用电凝钩打开胆囊系膜前后层，充分游离胆囊管。遇胆囊动脉用超声刀凝断。用电凝钩和超声刀将胆囊自肝床剥离。用内镜罔套器（Endo.100p）套扎胆囊管。用超声刀在其远端离断胆囊管。冲洗术野，遇胆囊床出血用电凝止血。切开脐部两套管之间的组织，取出标本。缝合恢复脐部形态。
　　2结果
　　除1例术中出血，中转常规腹腔镜手术外，其余25例手术均顺利完成，无中转开腹手术。25例TUES手术成功者术中无明显出血，手术时间25～50 min，平均35 min。术后均恢复顺利，无出血、胆漏等并发症。脐部手术切口缝合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，美容效果十分理想。术后当日可下床活动，并进流质饮食。术后3日内出院。随访时间1～4个月，无胆漏、症状复发等。
　　3讨论
　　2004年，美国约翰·霍普金斯大学Kallo等？
　　发表了经口、经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，提出了经自然腔道手术的概念（natural orifice transluminalsurgery，NOTES）。近年许多学者进行了大量有关NOTES的实验与临床研究¨-4]。NOTES手术后腹壁基本不留手术瘢痕，成为内镜医师关注的热点问题。但这项技术难度极大，设备和器械有待改进，故大多处于实验研究阶段，还很少用于临床。
　　经脐人路手术足另一种腹壁无瘢痕手术技术。
　　文献报道已开展的经脐入路手术包括阑尾切除“1、卵巢囊肿切除¨1、Meckel憩室切除等”1。Zornig等¨[报道1例经阴道、经脐联合胆囊切除术，较单纯经阴道NOTES手术难度降低，但同本术式相比大为繁琐。Cuesta等“f2007年报道10例经脐人路双套管腹腔镜胆囊切除术，于右肋下将缝针经皮穿刺缝合且日囊底，牵引胆囊完成胆囊切除。但缝线牵引胆囊于固定部位，不便调节牵引部位，操作较困难。完成手术时间平均70 min。
　　我们于2007年5月进行了首例经脐入路腹腔镜肝囊肿开窗引流术，继之又完成了经脐人路内镜腹腔探查和阑尾切除术，术后腹壁基本上无可见的手术瘢痕，同时提出经脐入路内镜手术，即TUES的概念11叽111。在动物实验的基础上，我们用三通道套管技术成功完成了临床TUES胆囊切除术¨？。同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到NOTES追求的腹壁无瘢痕的荚容效果。本术式在脐部放置2个5 mm trocar，用普通腹腔镜器械进行操作，操作难度较三通道套管技术大为降低，且无需特殊器械，有其明显的优越性。于右肋下经皮穿刺置人2 mm微型抓钳协助牵引，较Cuesta报道的胆囊底缝合牵引法方便、灵活，便于操作。本术式平均于术时间仅35 rain，操作难度大为降低，同时腹壁几乎无可见的切121瘢痕，达到同样的美观效果。但值得指出的足，TUES毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术，由于操作器械与腹腔镜几乎平行，故图像显示和操作难度大为增加，需要有一个熟悉、适应的过程。在开展TUES胆囊切除初期，应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例，有困难时及时中转常规腹腔镜手术。

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