摘要　目的　总结3例急性磷化氢中毒并中毒性肺水肿的临床护理要点。方法　积极纠正缺氧，予面罩吸氧、尽早行高压氧治疗，早期足量给予糖皮质激素等对症支持治疗，加强呼吸道及人工气道的护理，给予有效的心理支持等。结果　3例患者全部治愈出院。结论　对急性磷化氢中毒并中毒性肺水肿患者积极对症支持治疗和严密细致的护理是治愈的关键。
　　关键词　磷化氢；中毒；肺水肿；护理
　　磷化氢为无色气体，微溶于水，空气中浓度达2%～8%时可发生爆炸，人接触1. 4～ 4. 2 mg/m3 ,可闻到腐鱼样臭味；接触10 mg/m3 , 6 h中毒，表现为头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退、咳嗽、胸闷、鼻干、咽干、腹痛、腹胀、血压下降；当空气中浓度达409～846mg/m3 ,吸入0. 5～1 h可致死。2008年，我省某地一私企磷肥厂发生磷化氢中毒事件相继造成7人中毒。有3名患者病情加重并中毒性肺水肿转入我中心继续治疗，经积极对症支持治疗及严密细致的呼吸道护理，患者全部治愈出院，现将护理体会总结如下。
　　1　临床资料
　　1. 1　一般资料　本组3例，男1例，女2例；年龄25～34岁，平均29岁；气管切开人工机械通气1例，平均住院天数65 d。
　　1. 2　主要症状　3名患者自诉在不同时段工作中闻到刺激性气味，感全身乏力不适、咽痛伴咳嗽，咳少量白色黏痰，后逐渐出现气促、喘息、胸痛、胸闷等，且症状不断加重，遂于3月10—17日分别到当地县医院住院治疗， 10 d内同一单位先后有7人出现类似症状。经当地医院积极治疗， 3名患者出现中毒性肺水肿，其中1名并发呼吸衰竭行气管切开并呼吸机辅助呼吸而由“120”护送转入我中心继续治疗。
　　1. 3　实验室检查　3例患者血白细胞、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分率均增高， 2例丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶活力增高， 2例尿素氮及尿酸水平增高， 1例总胆红素及间接胆红素水平增高。血气分析：氧分压<80 mm Hg。X线检查：双肺水肿并感染。
　　2　治疗
　　2. 1　纠正缺氧　磷化氢能抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递与抑制氧化磷酸化，造成细胞能量障碍，组织缺氧[1 ] ,因此，早期、规范的氧疗是抢救成功与否及防治并发症的关键。予坐位或半坐卧位，给予鼻导管或面罩吸氧，监测血氧饱和度，根据病情及血氧饱和度情况调节氧流量。尽早行高压氧治疗，以提高血浆中溶解氧的含量， 1次/d, 10 d为1个疗程。
　　2. 2　对症支持治疗　磷化氢无特效解毒剂，急救时不能使用肟类药物。早期、足量、短程使用肾上腺皮质激素能有效预防及治疗肺水肿及脑水肿，遵医嘱予甲泼尼龙80 mg加入5% G. S100～250 ml中静脉滴注，每日二三次，严格掌握输液速度，严密观察药物疗效及不良反应，注意监测血压、血糖、及血钾等，治疗过程中2例血钾<3. 5 mmol/L,经静脉及口服补钾后，血钾恢复正常。观察患者有无恶心、呕吐及腹痛等，遵医嘱使用泮托拉唑等保护胃膜的药物，以减轻毒物及肾上腺皮质激素对胃黏膜的损伤。给予血必净、复方甘草酸甘解毒，予维生素C等抗氧化治疗。
　　2. 3　治疗肺部感染　遵医嘱予头孢类、克林霉素等静脉滴注，观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量等。指导患者正确留取痰标本，根据痰培养结果选择敏感抗生素。雾化吸入可用于治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰。遵医嘱予布地奈德混悬液1 mg或盐酸氨溴索30 mg稀释后雾化吸入，每日二三次，最好使用氧气驱动雾化吸入，因其是利用氧气作动力，产生射流效应，将气道湿化液冲击形成细雾，使药物直接到达各级气道和肺泡，局部药物浓度高，起效快，用量小，避免了全身用药的不良反应。并可同时供氧，保证了雾化过程中的氧疗。
　　3　护理
　　3. 1　高压氧治疗护理　由于氧易燃，病人进入高压氧舱前需更换棉质衣裤、拖鞋，严禁带火柴、手机、香烟、手表、钢笔等物入舱。告知患者高压氧治疗的原理，治疗的必要性及可能出现的不良反应及防范措施。
　　3. 2　氧气驱动雾化吸入护理　病人取坐位或半卧位，可使膈肌下降，增大气体交换量，提高呼吸深度，利于雾滴在终末支气管沉降[2 ] ,雾化前指导病人有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，氧气湿化瓶内保留1 /2湿化液，既保证了对深部气道和肺组织的雾化效果，又不延长雾化时间[3 ] ,调节氧流量≥6 L /min,有的病人因紧张、过度吸气、呼气而出现胸闷或憋气加重等不适，可先调低氧流量，减小雾量，指导病人放松并自然呼吸，待病人逐渐适应后再加大氧流量。
　　雾化吸入过程中注意观察患者呼吸、面色等变化，雾化吸入后指导患者咳嗽、排痰，做好雾化器消毒，防止感染。
　　3. 3　气管切开，机械通气的护理
　　3. 3. 1　机械通气治疗中的呼吸监测　护士应熟练掌握呼吸机的性能、特点及操作程序，了解各种参数，确保呼吸机的正常运转。注意呼吸机管道连接紧密正确，防止脱落、漏气、扭曲和受压。使用过程中注意有无通气不足或通气过度的表现，观察有无人机对抗现象。
　　3. 3. 2　加强气道的护理　合理适时的吸痰是保持呼吸道通畅，确保通气治疗效果的关键，吸痰前、后予吸纯氧二三分钟，吸痰时动作应轻柔、每次吸痰不超过15 s,严密观察患者的心律、心率、血压、血氧饱和度、面色等，若发现患者心律不齐、血压下降、意识模糊，应立即停止吸痰，予纯氧吸入，若血氧饱和度下降，应先连接呼吸机，待血氧饱和度正常后再吸净痰液。气管切开后呼吸道湿化、加温作用丧失，加之机械通气所致出入水量负平衡，使呼吸道分泌物干燥结痂，纤毛运动减弱或消失而产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症[4 ]。因此，应加强气道的温化、湿化和清除痰栓。我们采用了每2 h气管内滴入湿化液3～5 ml,配合间歇雾化吸入10 min取得了满意的效果。
　　3. 3. 3　预防感染　呼吸机相关性肺炎是导致患者住院时间延长、治疗费用增加及院内感染的死亡的主要原因。因此，吸痰过程中应严格无菌操作。吸痰用品专用，使用一次性吸痰管，戴一次性手套， 1根吸痰管只用1次，防止医院感染。同时做好口腔护理，预防口腔感染。呼吸机管路定期更换，发现污染立即更换，做好管路的清洁灭菌。
　　3. 4　心理护理　本组3名患者均为农民工，对疾病缺乏相关知识，自身防护意识差，加上发病后突然发作的呼吸困难及进行性的呼吸困难加重，高压氧舱治疗、心电监护、呼吸机的使用，疾病迁延不愈，均使患者产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁、绝望等情绪，人工气道的病人心理、社会需求较突出，如想家、想说话、想了解病情，所以应深入了解病人，满足病人的心理、社会需求，抢救时做到沉着、冷静、有条不紊，树立新的服务理念，以人为本，运用各种交流技巧，满足病人需求，向患者讲解磷化氢的危害性及中毒性肺水肿的相关知识，各种检查、治疗的重要性及必要性，主动关心病人，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。
　　4　小结
　　磷化氢经呼吸道吸收后，首先刺激呼吸道，损伤微血管内皮细胞，致使黏膜出血、水肿，细胞充满血性渗出液而致肺水肿[1 ]。本组3例均因并发中毒性肺水肿而转入我中心治疗。肺水肿治疗的原则是：纠正缺氧，降低毛细血管通透性，保持呼吸道通畅，控制液体入量，积极治疗并发症等。对本组患者我们采取了面罩吸氧、高压氧、大剂量的糖皮质激素冲击疗法、雾化吸入、抗感染等措施， 1例并发呼吸衰竭者予气管切开机械通气治疗，整个治疗过程中重点加强了呼吸道的护理，及时清除痰液，保持呼吸道通畅，加强气道湿化，严格无菌操作，做好呼吸机管路的消毒及口腔护理，积极预防及控制感染。经过治疗， 3例患者X线及CT均显示双肺无异常，出院1个月电话随访病情无反复。

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　　5　参考文献
　　[1 ] 何凤生。 中华职业医学。 北京：人民卫生出版社， 1999: 351 - 353.
　　[2 ] 刘素彦，阎秀华。 雾化吸入治疗的护理进展。 实用护理杂志， 2002, 18 （5） :
　　590.
　　[3 ] 葛兆霞。 湿化瓶中液量对氧气雾化效果的影响。 护理研究， 2006, 20 （3） :
　　722.
　　[4 ] 王宝国，周建新。 实用呼吸机治疗学。 北京：人民卫生出版社， 2005: 172 -173.