[摘要] 医学是文化，现实医学问题的理想解决离不开医学文化平台，现代医学实践对其人才的更高要求是培养医学文化素质。
　　医学文化素质及其教育是有规律可循的。因此，只有将医学人文教育纳入、整合于医学文化教育之中，才能使其真正到位并得到强化。
　　[关键词] 医学文化；医学人文素质教育；医学文化素质教育
　　在对我国目前的医学人文教育进行反思的时候，就会发现不能令人乐观的现状：现实呼唤与实践应对反差巨大，主观安排与客观规律不相适应，辛勤耕耘与实际收获不成比例。究其原因，可以说问题众多、复杂。其中，关键的内在原因是医学教育在整体上缺少现代医学人才综合素质及其教育的理念，具体表现为：医学科学教育与医学人文教育各行其是，互不沟通，形不成合力；尚不能说形成了合理、有序的素质教育的大格局。
　　在医学教育实践中缺少一个能够积极到位的有效的整合机制。
　　这种整合机制是什么?笔者认为唯有医学文化才可以作为这种整合机制。予是，确立医学文化及其素质教育的新理念，从而构建医学文化素质教育的可行机制，就成为真正加强医学人文教育中亟待解决的课题。
　　1医学问题的文化求解
　　1．1现实问题
　　案例
　　现代人是越来越离不开医院了，生老病死，每一环节几乎都与医院难解难分。在我们的生活中，医院占据了太重要的位置。女人分娩，病人求医，老人临终，都是生命中最脆弱的时刻，最需要人性的温暖。然而，并非每一个病人都能得到这种温暖。
　　已故美国著名医生刘易斯·托马斯所著《最年轻的科学——观察科学的札记》一书中，对本世纪中叶以来治疗技术的进步持充分肯定的态度，但同时认为，代价是巨大的。这代价便是医疗方式的“非人化”，医生和病人之间的亲密关系一去不返了。现在的医生不再触摸病人，也不再有工夫和兴趣同病人谈话。取而代之的是各种复杂的机器，它们横在医生和病人之间，把两者的距离越拉越远。住院病人仿佛不再是人，而只成了一个号码。托马斯认为，技术再发达，病人仍然需要医生那种给人以希望的温柔的触摸，那种无所不包的从容的长谈。但他知道保留这些是一件难事，在今天惟有“最好的医生”才能做到。“最好的医生”——他正是这么说的。我敢断定，倘若他不是一个公认的医学权威，他的同行一定会对他的标准哗然了。
　　这没有什么可奇怪的，因为制定这标准的神圣感情在今天已经成了人们最陌生的东西。
　　在我与医院打交道的经历中，有一回，我怀孕的妻子发烧到40℃，住进我家附近的一所医院。因为青霉素过敏，值班的年轻女医生便一筹莫展，入院数小时后未采取任何治疗措施。
　　我拨通电话向一家大医院求援，试图从那里得到某种批号的青霉素，我的妻子当天上午曾在那家医院注射过这种批号的青霉素，已被证明不会过敏。可是，我的联系被这个女医生制止了，理由竟是会增加他们科的电话费支出。面对高热不退的妻子和吉凶未卜的胎儿，我心急如焚，这理由如此荒唐，使我无法置信，以至说不出话来。我要求出院而去那家大医院，谁知这个女医生听罢，对我的焦急的请求不予理睬。在走投无路的情况下，我不得不说出类似情形曾使我失去一个女儿的遭遇，这才得以办成出院手续。
　　直觉告诉我，虽然他们名义上也是知识分子，却没有真正意义上的读书生活。我无法用我熟悉的语言对他们说话。爱心和医德不是孤立之物，而是在深厚的人文土壤上培育出来的。其实道理很简单，医生自己必须是一个人性丰满的入，他才能把病人看作一个人而不只是疾病的一个载体。托马斯倡导并在美国率先实施了医学与哲学双学位教育计划，中国当代著名医生郎景和、陈可冀皆嗜书并提倡医生多读人文书籍，正显示了他们的目光。在这方面，我们的医学教育肯定存在着严重的缺陷。
　　通过解读，我们从案例中既看到了在医学问题上的文化冲突，即医学文化论者与医学科学论者对待同一事件时的文化碰撞，又看到了在医学问题上的文化分裂，即医学本质的人性化、文化化与医学操作的非人性化、非文化化的严重悖论。
　　1．2问题解析问题是什么?
　　问题就在于：一个医学决策往往不是单纯的医学技术决策，而是十分复杂的医学——文化决策；一个比较复杂、棘手的医学问题的圆满解决，必须而且只有被置于文化框架中，才有可能。上述案例及医学实践中的大量事实表明，把医学行为仅仅视为医学知识、技能、手段的单纯操作，实在是对医学的误读，在现实中也会越来越多地碰壁。因为，在认识和处理几乎所有医学问题尤其是生殖医学、死亡医学、行为干预等医学问题时，技术操作可以有一个超越国界的统一标准，但这个统一标准的实际运用必然受到国情尤其是民族文化的修正和限制。
　　例如，罗马教皇的教义将入的起点确定为受精卵的形成，英国法律认定人的起点为胚胎发育到第14天，而我国虽无明文规定，但传统习俗将婴儿娩出、告别母体作为人之所以为人的标志。这些差别不是决定于医学技术，而是取决于文化传统。现在，在处理克隆人胚胎问题时，我们出台的政策，基于功利的考虑，借鉴了英国的做法，是有必要、有价值的。但是，不考虑或者缺少对由此引起的文化矛盾和冲击所应采取的积极应对措施，肯定是不妥当的。问题很明显，在中国文化的语境中，对人工流产进行伦理辩护原本是没有多大难度的。现在引入一个“13天前、14天后”的关于人生命起始界限的外来标准，必然使人工流产陷入窘境。你总不能公然地在此一领域运用一个标准，而在与此密切相关的彼一领域运用截然不同的另一个标准吧!
　　问题所以然?
　　医学离不开文化，其实医学就是文化，而现代医学更加文化化。为什么会这样?根源在于医学固有的本质及其在现代的发展趋势：医学是人学，医乃仁术；医学是人类文化中最重要的组成部分，文化是承载人类健康利益追求的直接载体；医学愈是发展，医学文化愈是得到大力张扬，也需要大力张扬，例如医学模式由传统到现代的转换，就是医学与文化相统一的典型体现。
　　1．3走出误区在解决医学文化化问题的实践中，首先要防范的误区是“文化是个筐论”。“筐论”必须出局，医学文化必须研究。“筐论”的失误在于：在学术研究中图省力，赶时髦，凡是不好说、说不清的问题。都被装入其中，文化只是个包装，他该说什么还说什么。而医学文化确实是个客观存在，决非是无奈或者硬着头皮装到文化这个“筐”里的。
　　其次要防范的是“医学技术决定论”的误区。由于技术决定论在我国已经惯性运行了100多年，其机制和理念在国人的头脑中已经根深蒂固。医学在半个多世纪中的飞速发展，使“医学技术决定论”的影响更明显大于其它领域，致使目前的“高新医学技术决定论”、“基因决定论”迅猛蔓延，已经引起有识之士的极大忧虑。
　　还要防范的是重温“人文中心论”旧梦的误区。构建医学文化，目的在于为医学科学与医学人文找到一个契合点、打造一个平台，使二者和谐相处、相互促进、共同发展，而不是让医学人文与医学科学一较高低、相互贬斥。回顾、总结历史是必要的，照抄照搬历史肯定是不明智的，也是行不通的。即使有再辉煌的遗产，“人文中心论”的旧梦也不可重温。另外，也要防范对西方道路的全盘照搬。后现代的西方对“医学技术决定论”的反思和校正，无疑应引起我们的关注和借鉴，但是真正的出路是中国医学文化的自我建设。
　　2医学文化及其素质的构建2．1医学文化及其素质文化与文明相当。医学文化也就是医学文明，是人类文化(文明)的重要组成部分。医学文化的形态可划分为物质的、制度的、知识的、精神的、人本身的。医学物质文化主要体现为医学服务设施、物质条件等，他们是医学精神与知识的物化存在方式。医学制度文化主要体现为医学服务的组织安排、程序设计、技术操作规范等，是医学精神文化与物质文化发展到近现代的产物。医学知识文化主要体现为经验技能、理论体系等，是医学认识和实践的主要和直接的成果。医学精神文化主要体现为生命理念、医学道德、健康价值追求等，是医学产生和发展的主观前提和推动力量。医务人员在实践中创造了这四种医学文化，而这四种文化也必然会综合性地反映在或浓缩于医务人员自身，这就是人的医学文化化，即医学文化素质。
　　当代医学人才的医学文化素质应该是完整无缺、和谐发展的。从总的方面来说，医学文化素质由医学科学素质与医学人文素质综合构成。医学科学素质是医学人才的智能素质、工具性素质，它是医学人才综合素质中的基础和主体部分。医学人文素质是医学人才的德能素质、价值性素质，它是医学人才综合素质中的灵魂和导向机制。医学科学素质主要包括医学知识、技能、方法等。医学人文素质主要包括医学伦理素质、法学素质、思想素质、政治素质、美学素质、心理素质等。
　　2．2医学文化素质的常态构建医学文化素质的教育、养成有其客观规律性。实践表明，其基本规律是上述各类素质相互依赖、全面生成，相互促进、和谐发展。遵循这些客观规律，形成医学文化素质的合理结构框架和可持续生成态势，就是笔者所称的常态构建。反之，与这些客观规律相悖，造成医学文化素质生成中的构建畸形、后劲不足，就是所谓的非常态构建。
　　现实中的医学文化素质教育、养成的主观设计、客观措施、实际导向等，都与其常态构建的要求相去甚远。其中，最突出的问题是医学人文素质的被虚位化、边缘化、萎缩化。这恰恰是前述案例中周国平、托马斯发出医生是“穿白大褂的蒙昧入”、医疗方式“非入化”之类慨叹和忧虑的症结所在。
　　针对这一现实，目前乃至在今后很长一段时间里，我们应特别强调坚持医学文化素质全面生成、和谐发展的基本原则，特别强调给医学人文素质以恰当位置和高度重视。
　　按照医学文化素质相互依赖、全面生成的客观规律的要求，其常态构建必须做到夯实医学科学素质这一基础，对它的否定、冲击、取代都是不明智的；同时必须做到激活医学人文素质这一灵魂，其“无用论”、“万能论”都是不可取的。总之，医学文化素质常态构建的优化模式是其科学素质与人文素质的相生相长、相辅相成，而不是你排斥我或我排斥你，你压抑我或我压抑你。
　　按照医学文化素质相互促进、和谐发展这一客观规律的要求，其常态构建必须做到确保同类素质间的内部和谐发展。也就是说，无论是在医学科学素质内部，还是在医学人文素质内部，都必须准确地找到重点索质，提供条件使其优先发展；同时，必须着眼于全面素质，采取措施保证其协调发展。例如，在现代医学人文素质中，重点发展的应该是伦理素质和法学素质，而其它人文素质也都应占有一席之地。医学文化素质常态构建还必须做到使此类素质与彼类素质和谐发展，即医学科学素质与人文素质和谐发展。
　　值得强调的是，医学文化素质的全面生成、和谐发展是重点发展与全面发展的有机统一，是其整体协调发展、系统协调发展，而不是各类素质、各个素质不分轻重缓急、整齐划一的齐头并进。强调全面生成、和谐发展的实质和价值，在于防范多元素质养成中出现明显缺失和组合扭曲的局面。
　　3医学文化素质教育的现代理念既然医学文化素质及其养成规律是整合性的，那么，医学文化素质教育也应该是整合性的。也就是说，无论是医学科学教育，还是医学人文教育，都必须以医学文化素质教育为指导进行机制创设和具体运作，从而使医学文化素质教育形成富有活力的“一盘棋”。这是每一位医学院校教师必须确立的现代医学教育理念。如果不是这样，而仍象以往一样，或者单纯强调加强医学人文教育，或者在教育中搞“两张皮”，就还会是“一盘散沙”，不可能在医学人文教育中取得突破性进展。针对目前我国高等医学教育现状，提倡和实施医学文化素质教育，应该也可以成为一个战略性构想。
　　确立和实现医学文化素质教育的现代理念，必须从片面的“功利论”或“人本论”的误区中走出来，从而构建“人本——功利综合论”的新思路。目前，最大的误区是急功近利的“功利论”。“功利论”的最大失误在于仅仅把医学人文教育、医学文化教育视为达到医学科学教育的手段。这种纯手段论不仅贬低了其自身重要地位，而且把医学人文教育、医学文化教育从目的中排除出去，严重背离了医学教育的本质和规律。它暴露出目前流行的高度专业化、功利性的大学教育的致命弊病。当然，用片面的“人本论”去代替“功利论”也不可取。因为，真正的“人本论”体现的是医学文化教育之目的与手段的统一；医学文化教育中的功利问题也是非常现实、不得不认真考虑并加以解决的。故此，“人本——功利综合论”的优化选择，只能是以“人本论”为统帅与主导、以“功利论”为辅佐与主体的一种整合式选择，具体地说，就是设计和实施文化化的医学教育、以学生为本的医学通才教育、全方位培养医学文化素质的育人教育。

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